Exámen del Abdómen

El objetivo principal es descubrir y describir las tumoraciones de un órgano e interpretar signos de anormalidad.

Dolor Abdominal

Podríamos definir el dolor abdominal como la manifestación subjetiva, siempre desagradable, más o menos intensa, desde solo una sensación penosa hasta a veces algo desesperante, percibida por el enfermo en cualquier sitio del abdomen.

Semiogénesis o fisiopatología.

Como todo dolor, el dolor abdominal es un síntoma de naturaleza neurógena que exige para su producción o patogenia la presencia de:

1. Una espina irritativa o factor de estímulo.
2. Un sistema local receptor.
3. Vías nerviosas para alcanzar las zonas receptora.
4. Centrales (tálamo, corteza cerebral posrolándica).

El dolor abdominal tiene dos vias de conduccion:

Limite superior en el diafragma y limite inferior en el piso pelvico.

Se divide en :

Parietal y Visceral.

Dolor Parietal o de la pared: se conduce por el nervio raquideo (S.N.C). Cuando el dolor viaja por el nervio raquídeo puede ser discriminativo, bien diferenciado y ubicación precisa, se da por trauma o irritativa peritoneal.

El individuo con dolor parietal esta tranquilo porque si se mueve le duele, adopta posicion fija recostado del lado que le duele (posicion antialguia).

El dolor parietal se da por trauma o irritacion peritoneal, si se pincha una viscera produce irritacion y causa peritonitis.

Dolor visceral: (S.N.A) no es de una ubicación precisa, no es bien diferenciado y no es discriminativo.

MECANISMO DEL DOLOR ABDOMINAL:

1. Trauma.
2. Distencion.
3. Isquemia.
4. Irritacion: esta puede ser quimica o bacteriana.

Examen del abdomen

Division topografica del abdomen

INSPECCION

Se debe inspeccionar todo el contorno del abdomen, tipo de abdomen, movimientos respiratorios si participan los mueculos respitorios en ellos, cicatriz umbilical (si hay secreciones), si se utilizan los músculos abdominales en la respiración.

La maniobra que se utiliza es levantar la cabeza o hacer esfuerzos (pujar, toser).

El examinador se coloca a la derecha del paciente.

AUSCULTACION

Auscultamos los ruidos peristálticos, debemos decir su intensidad, si está aumentando o disminuido y decir si la frecuencia esta aumentada o disminuida.

La perístasis se define como los movimientos del intestino; son de dos tipos: mezcla y propulsión. Cuando la peristalsis está ausente se conoce como íleo paralitico que es una condición secundaria a varias condiciones normales, otra condición es un proceso inflamatorio, desequilibrio hidroelectrolitico.

El lugar donde mejor se escucha la peristalsis es el ángulo de Treits y la válvula ileocecal y se debe escuchar 1 minuto en cada lugar.

Ruido Macular: se escucha si hay fistula. 

PALPACION

La palpacion se divide en dos:

Unimanual que es una palpacion superficial.

Bimanual que es una palpacion profunda.

Siempre se empieza a palpar en la parte mas distal al dolor.

Debemo de palpar el tono muscular, la resistencia voluntaria e involuntaria.

Pruebas Especiales

Signo de Murphy: 

Está presente en la colecistitis aguda, se refiere al dolor que presenta el paciente cuando este realiza una inspiración profunda mientras se realiza una palpación por debajo del reborde costal del lado derecho, debido al contacto de la vesícula biliar inflamada y la palma de la mano.

Signo de Cullen: 

Colaboración violácea peri umbilical se ve en pancreatitis aguda hemorrágica, trombosis mesentérica, y en hemoperitoneo.

Signo de Gray Turner:

Colaboración violácea o rojiza que se presenta en ambas regiones lumbares se ve  en pancreatitis aguda hemorrágica o necrosante.

Signo de mcburney: 

Se traza una línea desde el ombligo hasta la fosa iliaca, esa línea la dividimos en tres y es el punto que queda en los dos tercios internos o mediales.

Signo del dolor de Donnelly: 

Dolor en la pierna derecha en extensión y abducción al presionar por encima y por debajo del punto de macburney.

Signo de rovsing: 

Es un dolor en la fosa iliaca derecha al presionar un punto equivalente al de mcburney en el lado izquierdo, de modo que los gases del colon se desplacen hacia el ciego.

Signo de rebote o de blumberg: 

Revela irritación peritoneal, puede ser característico de apendicitis.

Examen del torax y del aparato respiratorio

Los elementos que se toman en cuenta en cada parte son:

Parte anterior

1-Fosa supraclavicular.

2- Fosa infraclavicular.

3- Region intercostal.

4- Region mamelonar.

Parte posterior

1-Zona superior o supraespinosa (situada por encima de la espina de la escapula) que va desde la linea vertebral hasta la linea escapular.

2- Zona escapular externa, que continua con la anterior hasta la linea axilar posterior.

3- Zona inferior, situada por debajo de la linea que pasa por debajo del homoplato y se llama base.

Parte lateral

1-Zona superior o hueco axilar por encima de una linea horizontal que pasa por el mamelon.

2-Zona inferior o subaxilar.

El examen debe hacerse con el paciente sentado. Incluso, si esta a nuestro alcance, podemos emplear para estos fines una banqueta giratoria, que permite la rotacion y facilita la exploracion sucesiva en diversos planos.

El torax debe estar desnudo, por lo menos en la parte a examinar, siempre respetando el pudor. Para ello, especialmente en el sexo femenino, podemos emplear una sabana, una toalla, la propia ropa de la persona, o cualquier otra tela para cubrir los planos que no estan siendo sometido a examen en esos momentos.

Es importante seguir un metodo secuencial para que no se nos quede ningun area por examinar.

Inspección

Muévase alrededor del sujeto para inspeccionar las diferentes regiones y lineas de demarcacion visibles, en los tres planos (posterior, anterior y lateral).

En la inspeccion del torax debe de tenerse en cuenta el estado de la piel, del tejido subcutaneo y de las estructuras musculosqueliticas, de igual forma que en cualquier region del cuerpo, asi como su configuracion, que incluye forma y simetria de la caja toracica, la ausencia de abovedamiento o retraccion en algun hemitorax y la evaluacion de la forma, la direccion y los movimientos de las costillas y los espacios intercostales.

Palpación

Esta expoloracion complementa los datos obtenidos por la inspeccion y se anaden otros aspectos, tales como sensibilidad (dolor), elasticidad o expansibilidad toracica e intensidad de las vibraciones vocales o fremito.

Preguntele al paciente previamente, si existe dolor expontaneo en alguna parte del torax. Examine ultimo las areas que previamente son dolorosas. Use la punta de los dedos para palpar las estructuras toracicas y los espacios intercostales, buscando inflamacion, simetria, abombamientos o retraccion y dolor provocado, y observese la cantidad y calidad de masa muscular sobre la pared toracica. Según palpa, preguntele a la persona si siente dolor provocado por la palpacion que se esta realizando. Si existe alguna masa o un trayecto fistuloso, pelpelos.

Percusión

Sesaciones que sumistra la percusion

La sensacion digito-digital del torax la produce dos tipos de sensaciones:

1-La auditiva, que se debe a la sonoridad del pulmon.

2-La tactil, que se debe a la elasticidad del pulmon.

La sensacion tactil es una sensac ion es una resistencia al dedo, que aumenta a medida que disminuye el sonido normal de percusion.

Aveces la sensacion de resistencia y el sonido de percusion estan aumentados. Esto ocurre en casos raros de enfisema pulmonar, que existe osificacion prematura de los cartilagos costales y rigidez del esqueleto.

En estos casos, la aireacion del enfisema aumenta la sonoridad percutoria y la osificacion y rigidez del esqueleto aumenta la resistencia tactil.

Auscultación

Para obtener el maximo provecho con esta tecnica  es cardinal cumplir algunos requisitos en su realizacion. Con vista a ello deben de tenerse en cuenta los siguientes aspectos: el locar donde se va a efectuar el procedimiento, las posiciones y actitudes del medico y del paciente examinado, las caracteristicas inherentes al estetoscopio y a su uso, y finalmente, la ejecucion de la auscultacion como  tal.

Tipos de respiracion

Disnea: es una dificultad respiratoria que se suele traducir en falta de aire.

Ortopnea: es la disnea en posición de decúbito supino, o dificultad para respirar al estar acostado.

Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria.

Bradipnea: disminucion de la frecuencia respiratoria.

Hiperpnea: aumento en la profundida respiratoria.

Hipopnea: respiracion superficial

Respiracion de Cheyne-Stokes: consiste en la sucesion periodica periodica de fases de apnea e Hipernea. Aunque la disnea periodica sorprenda al enfermo despierto, generalmente durante la fase de apnea cierra los ojos y pierde la conciencia, de tal manera, que el paciente aparenta estar muerto, y en esos momentos, no es si no la percepcion del pulso y la auscultacion de los ruidos cardiacos lo que permite desechar esa idea.

Respiracion de Biot: existe otra variedad de disnea periodica, descrita por Biot, y que se conoce con ese nombre, en la que todas las respiraciones que suceden al periodo de apnea son ritmicas y de igual amplitud, sin que exista el crescendo y decrescenso caracteristico de la fase hiperpneica de la respiracion de Cheyne-Stokes.

Respiracion de Kussmaul:  una inspiracion profunda y ruidosa sigue una pausa; despues viene una respiracion corta, aveces con quejido ( respiracion  quejumbrosa ). A continuacion la pausa espiratoria y de nuevo la inspiracion ruidosa. Kussmaul la llamo gran respiracion. Es propia de los estados acidoticos.

Lesiones de la pared toracica

Torax en tonel: es cuando ambos diametros son aproximadamente iguales, normalmente el diámetro anteroposterior es inferior que el transversal. Se en pacientes con enfisema.

Torax flacido: tambien llamado Tórax Inestable,  T. flotante, T. batiente, Volet costal, Flail chest.  También fractura de más de 3 o 4 costillas en 2 lugares de su longitud (4° a 7° costilla).

Pectus excavatum: Depresion del esternion y la porcion inferior de las costillas. Hace que el corazon se comprima y no se desarrolle.

Pecho en quilla de vapor

Cifosis: se ve en los ancianos y ocurre por falta de calcio, esta puede corregirse.

  

Enfermedades Del Pulmón

Atelectasia pulmonar

Es la falta de expansion de un segmento del pulmon ocasionado por fiebre alta.La atelectasia es una complicacion de la anestecia; el paciente presenta fiebre y pulso alto, ruidos respiratorios disminuidos, hay matidez, estertores grueso, limitacion de los movimientos diafragmaticos.

Colapso pulmonar

Es la falta de expansión del pulmón completo donde las manifestaciones clínicas son cirrosis, dolor, la tráquea desviada al lado enfermo, ausencia de vibraciones vocales, matidez cardíaca hacia el lado afectado, ausencia de ruidos respiratorios. 

Absceso pulmonar

Es una colección de pus, puede ser por neumonía, áreas de necrosis, bronco aspiración, émbolos, el paciente va a presentar fiebre, tos dolor torácico, ruidos respiratorios disminuidos y aliento rancio. Los pacientes botan pus por la boca y la nariz. Si no se drena el pus forman un piotórax.

Absceso subdiafragmatico

Es un absceso entre el hígado y el diafragma que produce derrame pleural, el diafragma se encuentra fijo, matidez hepática elevada, a la palpación de las costillas produce dolor y presenta fiebre.

Puede ser causado por cuadros sépticos abdominales como apendicitis. Se puede dar por neumonia por aspiración.

Hemotorax

Es la presencia de sangre en la cavidad torácica.

A la percusión hay matidez, no hay frémito vocal, hay ausencia de ruidos respiratorios, hay disnea, asfixia, cianosis, aleteo nasal.

Neumotorax

Es la presencia de aire en la cavidad torácica, a la percusión el paciente va a tener hipertimpanismo, la traquea se va hacia el lado normal, los movimientos respiratorios van a estar disminuidos o ausentes y va a tener taquipnea y disnea.

Contusion pulmonar

Es un trauma no penetrante en el que el paciente presenta tos, disnea, hemoptisis, ruidos respiratorios disminuidos, matidez a la percusión y expectoraciones sanguinolentas.

Derrame pleurar

El exceso de liquido no purulento en el espacio pleural puede originar engrosamiento fibrotico. Los origenes de liquido varian: infeccion, neoplasia y traumatismo son causas posible. El nivel de afeccion varia con la cantidad de liquido y el grado de fibrosis con la cronicidsd del proceso. Los hallazgos de la gravedad y de la posicion del paciente. El liquido se mueve, por lo que se desplaza a la posicion mas declive. En las zonas afectadas estan mitigados los ruidos.

Empiema

Se forma cuando el liquido acumulado en los espacios pleurales consiste en un exudado purulento. Procede casi siempre de tejidos adyacentes infectados o en ocasiones traumatizados, puede resultar complicado por neumonia, lesion penetrante, neumotorax simultaneo o fistulas broncopleurales. Los ruidos respiratorios son distantes o ausentes en la region afectada se nota matidez a la percusion. Ausencia de fremito vocal y a menudo el paciente esta febril y taquipneo con aspecto enfermo.

Taponamiento cardiaco

Fisiologia: herida y pericarditis.

El paciente va a presentar disnea, cianosis, distensión de las venas del cuello y tensión arterial disminuida.

Contusion cardiaca

Se da por trauma toracico no penetrante (por ejemplo en los accidentes). Clinicamente similar al infarto miocardico, clinica de pericarditis con derrame y dolor toracico.

Presencia de arritmias.

E.K.G. enzimas miocardicas.

Asfixia traumatica

Compresion violenta del torax, reflujo de sangre, hemorragia subconjuntivales, petequeas en la cara y torax alto tambien los tejidos faciales estan edematoso "mascara esquimotica"

Glosario

Disnea: es una dificultad respiratoria que se suele traducir en falta de aire.

Ortopnea: es la disnea en posición de decúbito supino, o dificultad para respirar al estar acostado. Es un trastorno en la que la persona tiene que mantener la cabeza elevada (como cuando está sentada o de pie) para poder respirar profunda y cómodamente (ortopnea).

Bradipnea: consiste en un descenso de la frecuencia respiratoria por debajo de los valores normales (baja a 12 Rx1). Se considera normal en adultos en reposo una frecuencia respiratoria de entre 12 y 20 ventilaciones por minuto.

Hemoptisis: incluye la expectoración de esputo hemoptoico o de sangre fresca procedente del aparato respiratorio, más concretamente de la zona subglótica.

Broncoespasmo: es el estrechamiento de la luz bronquial como consecuencia de la contracción de la musculatura de los bronquios, lo que causa dificultades al respirar. También se puede definir como espasmos en los bronquios que impiden el paso del aire hacia los pulmones. Casi siempre se generan pitos o sibilancias, disnea, dolor en el tórax o tos al inhalar aire.

Neumotórax: es la presencia de aire en el espacio (virtual en el sano) interpleural: entre la pleura visceral y la parietal.

Neumotórax a tensión: es una emergencia grave, pues el aire entra pero por acción valvular no sale.

Quilotórax: se define en medicina como la presencia de líquido linfático en el espacio pleural, es decir entre el pulmón y la pared del tórax. Se considera una variedad infrecuente de derrame pleural.

Piotórax: colección de pus en la cavidad pleural.

Hemotórax: es la presencia de sangre en la cavidad pleural. Generalmente está causado por lesiones torácicas, (arterias)pero puede haber otras causas, tales como cáncer pulmonar o pleural, o incluso cirugías torácicas o del corazón.

Insuficiencia cardíaca (IC): es la incapacidad del corazón de bombear sangre en los volúmenes más adecuados para satisfacer las demandas del metabolismo; si lo logra, lo hace a expensas de una disminución crónica de la presión de llenado de los ventrículos cardiacos.

Indice Cardiotoracico: es la relación que existe entre el diámetro transverso del corazón y el diámetro transverso del tórax; su aumento señala en muchos casos un crecimiento de cavidades des cardíacas; su medida se obtiene así: trácese una recta vertical que pase por el centro del tórax; perpendicular a ella trace una horizontal que la una con el contorno extremo derecho del corazón (A), y otra que la una con el contorno extremo izquierdo (B); trace luego una horizontal desde el contorno interno de la caja costal derecha hasta el de la izquierda, pasando tangencialmente por el borde superior del Hemidiafragma derecho (C); sume las líneas A y B y divida por C y obtendrá el índice cardiotorácico; este índice debe ser de 0.50 o menos en personas mayores de cinco años, de 0.39 a 0.60 desde e segundo al quinto años, y de 0.49 a 0.64 durante el primer año.

Estertor respiratorio o estertores: "todo ruido contra natural" durante la respiración. Se produce durante la inspiración al atravesar el aire líquidos que se hallan en el interior de la luz de los bronquios, o bien cuando este aire pasa por un conducto estrechado.

Sibilancia: es el sonido que hace el aire al pasar por las vías respiratorias congestionadas. Esto es lo que ocurre en un episodio de asma. Si las vías aéreas se contraen mucho, la persona suele tener dificultades para respirar. A veces, puedes escuchar a alguien emitir sonidos sibilantes, pero, por lo general, el médico debe utilizar un estetoscopio para escuchar este sonido.

Crepitante: es un sonido anormal, fino y burbujeante, que se encuentra cuando se auscultan los ruidos pulmonares a través del tórax y suele deberse a la aparición de secreciones dentro de la luz de los bronquiolos o alvéolos. Por lo general, es un sonido que se escucha durante la inspiración y que no se modifica cuando la persona tose, debido a que a nivel de los alvéolos pulmonares no hay cilios que ayuden a movilizar las secreciones.

Enfisema: se define en términos anatomopatológicos por el agrandamiento permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, con una destruccion de la pared alveolar, con o sin fibrosis manifiesta. Es una enfermedad crónica comprendida junto con la bronquitis crónica en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Enfisema Subcutáneo: Se presenta cuando el aire penetra dentro de los tejidos bajo la piel. Generalmente ocurre en la piel que cubre la pared torácica o el cuello, pero también se puede presentar en otras partes del cuerpo.

Edema pulmonar: es una acumulación anormal de líquido en los pulmones, en especial los espacios entre los capilares sanguíneos y el alveolo, que lleva a que se presente hinchazón.

Soplo: es un ruido silbante, chirriante o áspero que se escucha durante un latido cardíaco. El ruido es ocasionado por un flujo sanguíneo desigual a través de las válvulas cardíacas o cerca del corazón.

Taponamiento cardíaco: Llamado también taponamiento pericárdico es una emergencia médica, caracterizada por una elevada presión en el pericardio, generalmente por efusión pericárdica, comprimiendo al corazón, haciendo que el llenado durante la diástole disminuya y el bombeo de sangre sea ineficiente, resultando en un veloz shock y con frecuencia, la muerte.

La presión venosa central (PVC): describe la presión de la sangre en la vena cava superior, cerca de la aurícula derecha del corazón. La PVC refleja la cantidad de sangre que regresa al corazón y la capacidad del corazón para bombear la sangre hacia el sistema arterial: la presión venosa central determina la precarga ventricular.

Ductus arterioso persistente o conducto arterioso persistente (CAP) o persistencia del conducto arterioso (PCA): es la persistencia, después de nacer, de la comunicación que normalmente existe entre el sistema arterial pulmonar y la aorta durante la vida fetal. La causa se desconoce y en el 90 por ciento de los casos se presenta como un defecto único.