Examen del torax y del aparato respiratorio

Los elementos que se toman en cuenta en cada parte son:

Parte anterior

1-Fosa supraclavicular.

2- Fosa infraclavicular.

3- Region intercostal.

4- Region mamelonar.

Parte posterior

1-Zona superior o supraespinosa (situada por encima de la espina de la escapula) que va desde la linea vertebral hasta la linea escapular.

2- Zona escapular externa, que continua con la anterior hasta la linea axilar posterior.

3- Zona inferior, situada por debajo de la linea que pasa por debajo del homoplato y se llama base.

Parte lateral

1-Zona superior o hueco axilar por encima de una linea horizontal que pasa por el mamelon.

2-Zona inferior o subaxilar.

El examen debe hacerse con el paciente sentado. Incluso, si esta a nuestro alcance, podemos emplear para estos fines una banqueta giratoria, que permite la rotacion y facilita la exploracion sucesiva en diversos planos.

El torax debe estar desnudo, por lo menos en la parte a examinar, siempre respetando el pudor. Para ello, especialmente en el sexo femenino, podemos emplear una sabana, una toalla, la propia ropa de la persona, o cualquier otra tela para cubrir los planos que no estan siendo sometido a examen en esos momentos.

Es importante seguir un metodo secuencial para que no se nos quede ningun area por examinar.

Inspección

Muévase alrededor del sujeto para inspeccionar las diferentes regiones y lineas de demarcacion visibles, en los tres planos (posterior, anterior y lateral).

En la inspeccion del torax debe de tenerse en cuenta el estado de la piel, del tejido subcutaneo y de las estructuras musculosqueliticas, de igual forma que en cualquier region del cuerpo, asi como su configuracion, que incluye forma y simetria de la caja toracica, la ausencia de abovedamiento o retraccion en algun hemitorax y la evaluacion de la forma, la direccion y los movimientos de las costillas y los espacios intercostales.

Palpación

Esta expoloracion complementa los datos obtenidos por la inspeccion y se anaden otros aspectos, tales como sensibilidad (dolor), elasticidad o expansibilidad toracica e intensidad de las vibraciones vocales o fremito.

Preguntele al paciente previamente, si existe dolor expontaneo en alguna parte del torax. Examine ultimo las areas que previamente son dolorosas. Use la punta de los dedos para palpar las estructuras toracicas y los espacios intercostales, buscando inflamacion, simetria, abombamientos o retraccion y dolor provocado, y observese la cantidad y calidad de masa muscular sobre la pared toracica. Según palpa, preguntele a la persona si siente dolor provocado por la palpacion que se esta realizando. Si existe alguna masa o un trayecto fistuloso, pelpelos.

Percusión

Sesaciones que sumistra la percusion

La sensacion digito-digital del torax la produce dos tipos de sensaciones:

1-La auditiva, que se debe a la sonoridad del pulmon.

2-La tactil, que se debe a la elasticidad del pulmon.

La sensacion tactil es una sensac ion es una resistencia al dedo, que aumenta a medida que disminuye el sonido normal de percusion.

Aveces la sensacion de resistencia y el sonido de percusion estan aumentados. Esto ocurre en casos raros de enfisema pulmonar, que existe osificacion prematura de los cartilagos costales y rigidez del esqueleto.

En estos casos, la aireacion del enfisema aumenta la sonoridad percutoria y la osificacion y rigidez del esqueleto aumenta la resistencia tactil.

Auscultación

Para obtener el maximo provecho con esta tecnica  es cardinal cumplir algunos requisitos en su realizacion. Con vista a ello deben de tenerse en cuenta los siguientes aspectos: el locar donde se va a efectuar el procedimiento, las posiciones y actitudes del medico y del paciente examinado, las caracteristicas inherentes al estetoscopio y a su uso, y finalmente, la ejecucion de la auscultacion como  tal.

Tipos de respiracion

Disnea: es una dificultad respiratoria que se suele traducir en falta de aire.

Ortopnea: es la disnea en posición de decúbito supino, o dificultad para respirar al estar acostado.

Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria.

Bradipnea: disminucion de la frecuencia respiratoria.

Hiperpnea: aumento en la profundida respiratoria.

Hipopnea: respiracion superficial

Respiracion de Cheyne-Stokes: consiste en la sucesion periodica periodica de fases de apnea e Hipernea. Aunque la disnea periodica sorprenda al enfermo despierto, generalmente durante la fase de apnea cierra los ojos y pierde la conciencia, de tal manera, que el paciente aparenta estar muerto, y en esos momentos, no es si no la percepcion del pulso y la auscultacion de los ruidos cardiacos lo que permite desechar esa idea.

Respiracion de Biot: existe otra variedad de disnea periodica, descrita por Biot, y que se conoce con ese nombre, en la que todas las respiraciones que suceden al periodo de apnea son ritmicas y de igual amplitud, sin que exista el crescendo y decrescenso caracteristico de la fase hiperpneica de la respiracion de Cheyne-Stokes.

Respiracion de Kussmaul:  una inspiracion profunda y ruidosa sigue una pausa; despues viene una respiracion corta, aveces con quejido ( respiracion  quejumbrosa ). A continuacion la pausa espiratoria y de nuevo la inspiracion ruidosa. Kussmaul la llamo gran respiracion. Es propia de los estados acidoticos.

Lesiones de la pared toracica

Torax en tonel: es cuando ambos diametros son aproximadamente iguales, normalmente el diámetro anteroposterior es inferior que el transversal. Se en pacientes con enfisema.

Torax flacido: tambien llamado Tórax Inestable,  T. flotante, T. batiente, Volet costal, Flail chest.  También fractura de más de 3 o 4 costillas en 2 lugares de su longitud (4° a 7° costilla).

Pectus excavatum: Depresion del esternion y la porcion inferior de las costillas. Hace que el corazon se comprima y no se desarrolle.

Pecho en quilla de vapor

Cifosis: se ve en los ancianos y ocurre por falta de calcio, esta puede corregirse.

  

Enfermedades Del Pulmón

Atelectasia pulmonar

Es la falta de expansion de un segmento del pulmon ocasionado por fiebre alta.La atelectasia es una complicacion de la anestecia; el paciente presenta fiebre y pulso alto, ruidos respiratorios disminuidos, hay matidez, estertores grueso, limitacion de los movimientos diafragmaticos.

Colapso pulmonar

Es la falta de expansión del pulmón completo donde las manifestaciones clínicas son cirrosis, dolor, la tráquea desviada al lado enfermo, ausencia de vibraciones vocales, matidez cardíaca hacia el lado afectado, ausencia de ruidos respiratorios. 

Absceso pulmonar

Es una colección de pus, puede ser por neumonía, áreas de necrosis, bronco aspiración, émbolos, el paciente va a presentar fiebre, tos dolor torácico, ruidos respiratorios disminuidos y aliento rancio. Los pacientes botan pus por la boca y la nariz. Si no se drena el pus forman un piotórax.

Absceso subdiafragmatico

Es un absceso entre el hígado y el diafragma que produce derrame pleural, el diafragma se encuentra fijo, matidez hepática elevada, a la palpación de las costillas produce dolor y presenta fiebre.

Puede ser causado por cuadros sépticos abdominales como apendicitis. Se puede dar por neumonia por aspiración.

Hemotorax

Es la presencia de sangre en la cavidad torácica.

A la percusión hay matidez, no hay frémito vocal, hay ausencia de ruidos respiratorios, hay disnea, asfixia, cianosis, aleteo nasal.

Neumotorax

Es la presencia de aire en la cavidad torácica, a la percusión el paciente va a tener hipertimpanismo, la traquea se va hacia el lado normal, los movimientos respiratorios van a estar disminuidos o ausentes y va a tener taquipnea y disnea.

Contusion pulmonar

Es un trauma no penetrante en el que el paciente presenta tos, disnea, hemoptisis, ruidos respiratorios disminuidos, matidez a la percusión y expectoraciones sanguinolentas.

Derrame pleurar

El exceso de liquido no purulento en el espacio pleural puede originar engrosamiento fibrotico. Los origenes de liquido varian: infeccion, neoplasia y traumatismo son causas posible. El nivel de afeccion varia con la cantidad de liquido y el grado de fibrosis con la cronicidsd del proceso. Los hallazgos de la gravedad y de la posicion del paciente. El liquido se mueve, por lo que se desplaza a la posicion mas declive. En las zonas afectadas estan mitigados los ruidos.

Empiema

Se forma cuando el liquido acumulado en los espacios pleurales consiste en un exudado purulento. Procede casi siempre de tejidos adyacentes infectados o en ocasiones traumatizados, puede resultar complicado por neumonia, lesion penetrante, neumotorax simultaneo o fistulas broncopleurales. Los ruidos respiratorios son distantes o ausentes en la region afectada se nota matidez a la percusion. Ausencia de fremito vocal y a menudo el paciente esta febril y taquipneo con aspecto enfermo.

Taponamiento cardiaco

Fisiologia: herida y pericarditis.

El paciente va a presentar disnea, cianosis, distensión de las venas del cuello y tensión arterial disminuida.

Contusion cardiaca

Se da por trauma toracico no penetrante (por ejemplo en los accidentes). Clinicamente similar al infarto miocardico, clinica de pericarditis con derrame y dolor toracico.

Presencia de arritmias.

E.K.G. enzimas miocardicas.

Asfixia traumatica

Compresion violenta del torax, reflujo de sangre, hemorragia subconjuntivales, petequeas en la cara y torax alto tambien los tejidos faciales estan edematoso "mascara esquimotica"